病历书写（含症状描述和治疗转归），以下仅供参考：
心血管内科
稳定型心绞痛 慢性心力衰竭（NYHA心功能II-III级）骨 科
股骨颈骨折 腰椎间盘突出症肾脏内科
原发性肾病综合征 慢性肾衰竭（尿毒症期）神经内科
癫痫（全面性强直-阵挛发作） 特发性面神经麻痹（面神经炎）心脑血管科
脑梗死（急性缺血性脑卒中） 急性ST段抬高型心肌梗死呼吸系统
社区获得性肺炎 慢性阻塞性肺疾病急性加重消化系统
展开剩余94% 急性阑尾炎 慢性胃炎妇 科
盆腔炎（Pelvic Inflammatory Disease, PID） 子宫肌瘤（Uterine Fibroids）心血管内科
一、稳定型心绞痛
症状描述：患者于[起病时间，如3月前]开始在[诱因，如劳累、情绪激动、饱餐后]出现胸骨后或心前区压榨性、闷胀性疼痛，范围约[拳头大小]，可向[左侧肩臂、下颌等]放射，持续约[具体时间，如3-5分钟]，休息或含服[药物名称，如硝酸甘油]后可在1-3分钟内缓解。发作频率约[具体频率，如每周1-2次]，程度相似，无进行性加重。
治疗转归：
治愈/控制：经抗血小板、β受体阻滞剂、他汀类、硝酸酯类药物及生活方式干预后，患者心绞痛发作完全停止，日常活动量不受限，无心绞痛发作。复查运动负荷试验阴性。 好转：治疗后患者心绞痛发作频率较前减少（如减少≥50%），疼痛程度减轻，持续时间缩短，所需硝酸甘油用量减少。但仍于较剧烈活动时偶有发作。 未愈/加重：经规范药物治疗后，患者心绞痛发作频率、程度及持续时间无改善，或进展为不稳定型心绞痛/心肌梗死。日常活动严重受限，复查心电图出现动态缺血改变。二、慢性心力衰竭（NYHA心功能II-III级）
症状描述：患者有[基础心脏病，如冠心病、高血压性心脏病]病史[具体年数]年。近期于[起病时间，如1月来]出现活动耐力进行性下降，步行[具体距离，如500米]或上[具体楼层，如2层楼]即感呼吸困难、气促、乏力，休息后可缓解。伴有[双下肢对称性凹陷性水肿、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咳白色泡沫痰、食欲不振等]。日常活动明显受限。
治疗转归：
稳定/控制：经利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、SGLT2抑制剂等规范抗心衰治疗后，患者呼吸困难、水肿症状消失，夜间可平卧入睡，日常轻度至中度活动无不适。复查心脏超声示左室射血分数（LVEF）较前提升，BNP/NT-proBNP水平降至正常或显著下降。 好转：治疗后患者气促、水肿症状较前减轻，活动耐力有所改善，但中强度活动后仍感不适。心功能改善1级（如从III级转为II级），BNP/NT-proBNP水平下降但未达正常。 未愈/加重（急性失代偿）：治疗后症状无改善或反复因心衰加重入院，出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等急性肺水肿表现，或出现心源性休克、恶性心律失常等严重并发症。心脏超声示LVEF进一步下降，心脏扩大，BNP/NT-proBNP水平持续升高。骨 科
一、股骨颈骨折
症状描述：患者于[受伤时间，如3小时前]因[受伤机制，如跌倒、扭伤]致[左侧/右侧]髋部疼痛、肿胀，活动受限，无法站立及行走。患肢呈[典型体征，如短缩、外旋畸形]。髋关节主动及被动活动均因疼痛而受限，活动时疼痛加剧，局部压痛明显。
治疗转归：
治愈：经[手术治疗，如闭合/切开复位内固定术、人工髋关节置换术]后，骨折达到解剖或功能复位，内固定牢固。患者髋部疼痛消失，切口愈合良好，可在助行器辅助下逐渐负重行走，复查X线片示骨折线模糊，有骨痂通过，关节功能基本恢复。 好转：经保守治疗（如牵引）或手术后，患者髋部疼痛减轻，可床上活动，但仍有轻度活动受限，不能完全负重。复查X线片示骨折对位对线尚可，骨折愈合中，但未达骨性愈合标准。 未愈/加重：治疗后出现骨折不愈合、股骨头缺血性坏死、内固定失败或深部感染等并发症。患者持续髋部疼痛，无法负重，关节功能严重障碍。复查X线片示骨折线清晰、股骨头塌陷或内固定物松动/断裂。二、腰椎间盘突出症
症状描述：患者于[起病时间，如1周前]因[诱因，如弯腰搬物、久坐]后出现腰部疼痛，伴[左侧/右侧]下肢放射性疼痛、麻木，沿臀部、大腿后侧、小腿后外侧/前外侧至足背/足底放射（坐骨神经分布区）。咳嗽、打喷嚏、排便时疼痛加剧，卧床休息可缓解。伴有[患肢感觉减退、肌力下降、直腿抬高试验阳性等]。
治疗转归：
治愈：经[保守治疗，如绝对卧床、理疗、药物治疗]或[手术治疗，如椎间盘镜髓核摘除术]后，患者腰腿痛症状完全消失，无麻木感，肌力及感觉恢复正常，直腿抬高试验阴性，日常生活及工作不受影响。 好转：经治疗后患者腰腿部疼痛、麻木症状明显减轻，但长时间行走或劳累后仍有不适，患肢肌力较前改善但未完全恢复正常。可进行轻体力活动。 未愈/复发：经系统保守治疗无效或手术后症状无缓解，或缓解后再次复发。患者腰腿痛症状持续存在，甚至加重，出现[马尾神经受压症状，如大小便障碍]或患肢肌肉萎缩等严重并发症，需进一步手术治疗。肾脏内科
一、原发性肾病综合征
症状描述：患者于[起病时间，如1月前]开始出现双眼睑及双下肢对称性、凹陷性水肿，晨轻暮重，并进行性加重。伴尿中泡沫明显增多，尿量较前减少。伴有[乏力、食欲减退、腹胀等伴随症状]。无肉眼血尿、无关节痛、无皮疹。
治疗转归：
治愈（完全缓解）：经[糖皮质激素/免疫抑制剂等]规范治疗后，患者水肿完全消退，尿量恢复正常。复查24小时尿蛋白定量降至<0.3g，血清白蛋白及血脂恢复正常，尿常规蛋白转阴。 好转（部分缓解）：治疗后患者水肿减轻，但活动后仍有轻度浮肿。复查24小时尿蛋白定量较治疗前下降>50%，但仍在0.3-3.5g之间，血清白蛋白较前回升但未达正常，血脂有所改善。 未愈（激素抵抗/依赖）：经足量、足疗程激素或免疫抑制剂治疗后，患者水肿及蛋白尿无明显改善，或减药过程中反复复发。24小时尿蛋白定量持续>3.5g，出现[肾功能进行性下降、血栓、严重感染等]并发症。二、慢性肾衰竭（尿毒症期）
症状描述：患者有[慢性肾脏病基础病，如慢性肾炎/糖尿病肾病]病史[具体年数]年，平时间断有[乏力、食欲不振]。近期上述症状加重，出现明显的恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲极度缺乏。伴有[皮肤瘙痒、口中氨味、夜尿增多/尿量减少]。出现[活动后气促、胸闷（与心衰、贫血相关）、骨痛等]尿毒症全身症状。
治疗转归：
稳定（替代治疗下）：开始规律的肾脏替代治疗（如血液透析、腹膜透析）后，患者恶心、呕吐、皮肤瘙痒等症状消失，食欲改善，尿毒症毒素得到有效清除，内环境稳定，贫血及电解质紊乱得到纠正，可进行一般日常活动。 好转（保守治疗下）：经低蛋白饮食、纠正酸中毒及电解质紊乱、改善贫血、排毒等保守治疗后，患者消化道症状及乏力感较前减轻，但肾功能无法恢复，仍需准备肾脏替代治疗。 未愈/加重：未接受或无法耐受替代治疗，或治疗不充分，患者尿毒症症状持续存在并加重，出现[严重心力衰竭、高钾血症、尿毒症脑病、消化道出血等]严重并发症，甚至死亡。神经内科
一、癫痫（全面性强直-阵挛发作）
症状描述：患者于[起病时间，如活动中/睡眠中]突然出现意识丧失，双眼上翻，口吐白沫，四肢先强直后阵挛性抽搐，持续约[具体时间，如1-3分钟]后自行缓解。发作时伴有[大小便失禁、舌咬伤等]。发作后患者感[头痛、乏力、肌肉酸痛]，对发作过程不能回忆。此次发作[为首次发作/较既往发作频率增加、持续时间延长等]。
治疗转归：
治愈/控制：经规范抗癫痫药物治疗后，患者无癫痫临床发作，无相关不适主诉。复查脑电图未见癫痫样放电，日常生活及工作不受影响。 好转：治疗后患者癫痫发作频率较前显著减少（如减少≥50%），发作持续时间缩短，程度减轻。但偶有[先兆发作/局灶性发作等]，复查脑电图仍偶见癫痫样放电。 未愈/难治性：经足量、足疗程的两种及以上抗癫痫药物治疗后，患者发作频率无明显减少或反而增加，出现癫痫持续状态等严重情况。复查脑电图仍有频繁癫痫样放电，严重影响生活质量。二、特发性面神经麻痹（面神经炎）
症状描述：患者于[起病时间，如晨起时/1天前]突然发现[左侧/右侧]面部板滞、麻木，额纹消失，不能皱眉、蹙额，眼睑闭合不全，迎风流泪。伴有鼻唇沟变浅，口角歪向[健侧]，鼓腮、吹口哨时漏气。进食时食物易滞留于[患侧]齿颊间。可伴有[患侧耳后疼痛、听觉过敏等]。
治疗转归：
治愈：经糖皮质激素、抗病毒、营养神经及康复治疗后，患者面部外观恢复正常，额纹对称，可自如完成皱眉、闭眼、示齿等动作，无口角歪斜。 好转：治疗后患者面部肌肉功能部分恢复，眼睑闭合较前改善，鼻唇沟加深，但仍有[轻度口角歪斜/闭眼力稍弱/示齿时口角不对称稍明显]等后遗表现。 未愈：经治疗后患者面部肌肉功能无明显恢复，遗留严重的眼睑闭合不全、口角歪斜，甚至出现[面部肌肉痉挛、联带运动等后遗症]，影响外观及功能。心脑血管科
一、脑梗死（急性缺血性脑卒中）
症状描述：患者于[起病时间，如4小时前]在[诱因，如起床时、活动中]突然出现[一侧肢体无力/麻木，描述具体部位如左侧上肢和下肢]，行走不稳，口角歪斜，言语不清或不能理解他人言语。可伴有[头晕、视物模糊、意识障碍等伴随症状]。症状在[时间，如数分钟至数小时]内达到高峰。
治疗转归：
治愈/基本痊愈：经急性期静脉溶栓或血管内取栓治疗及后续康复，患者神经功能缺损症状基本消失，肌力、感觉、语言功能恢复至发病前水平，日常生活完全自理。复查头颅MRI/DWI显示梗死灶消失或明显缩小，NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表）为0-1分。 好转：经抗血小板、改善脑循环、营养神经及康复训练后，患者肢体无力、言语不清等症状明显改善，但遗留轻度功能障碍，如[轻微跛行、精细动作稍差、言语稍迟缓等]。日常生活大部分自理，复查头颅MRI示梗死灶软化，NIHSS评分较入院时显著下降。 未愈/加重：因错过时间窗或无适应症未能行再通治疗，或治疗后血管再通失败，患者神经功能缺损症状无改善或继续进展，出现大面积脑梗死、脑疝、肺部感染等严重并发症。遗留重度残疾（如偏瘫、失语、长期卧床），生活不能自理，或死亡。复查头颅CT/MRI提示梗死范围扩大，伴有中线移位等。二、急性ST段抬高型心肌梗死
症状描述：患者于[起病时间，如2小时前]在[诱因，如安静状态、劳累后、情绪激动时]突然出现胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围约[手掌大小]，疼痛向[左侧肩背部、左上肢、下颌、咽部等]放射，伴有胸闷、窒息感、大汗淋漓及恶心、呕吐。疼痛持续不缓解，含服[药物名称，如硝酸甘油]无效。伴有[呼吸困难、濒死感、面色苍白等伴随症状]。
治疗转归：
治愈（临床治愈）：经急诊冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓治疗，成功开通梗死相关血管后，患者胸痛症状完全消失，无心力衰竭、心律失常等并发症。复查心电图ST段回落至基线，心肌酶谱（如肌钙蛋白）动态演变至正常范围，心脏超声提示梗死区域室壁运动无明显异常或轻度异常。 好转：经治疗后患者胸痛症状缓解，但仍偶有胸闷、活动后气促。复查心电图遗留病理性Q波，心肌酶谱下降但未完全正常，心脏超声提示梗死区域室壁运动减弱，心功能（左室射血分数）部分恢复。 未愈/加重：治疗后血管未再通或出现再闭塞，患者胸痛持续或加重，出现急性心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常等严重并发症，甚至死亡。复查心电图ST段持续抬高或出现新的梗死图形，心肌酶谱持续升高，心功能严重受损。呼吸系统
一、社区获得性肺炎
症状描述：患者于[起病时间，如3天前]开始出现咳嗽、咳痰，痰液呈[铁锈色痰/黄脓痰/白色粘痰等，描述性状及量]，伴发热，体温最高达[具体温度，如39.0℃]，多为[热型，如稽留热、弛张热]。伴有[寒战、胸痛、呼吸困难、乏力等伴随症状]。此次发作较既往[如程度加重、新发症状等]，自服[药物名称，如头孢类抗生素、退烧药]后缓解不明显。
治疗转归：
治愈：经敏感抗生素抗感染、祛痰、对症支持治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状消失，无胸痛、呼吸困难。复查胸部X线或CT提示肺部炎症完全吸收，血常规、C反应蛋白等感染指标恢复正常。 好转：治疗后患者体温下降，咳嗽、咳痰程度减轻，痰液变稀薄、易咳出，呼吸困难较前缓解。复查胸部影像学提示肺部炎症较前明显吸收，但仍[存在部分病灶描述，如局部纹理增粗、少许条索影等]，感染指标较前下降但未完全正常。 未愈：经经验性抗生素治疗后，患者发热、咳嗽、咳痰等症状无改善或加重，出现呼吸衰竭等并发症。复查胸部影像学提示肺部炎症范围扩大，或出现空洞、胸腔积液等，感染指标持续升高，需调整治疗方案或升级抗生素。二、慢性阻塞性肺疾病急性加重
症状描述：患者有[慢性阻塞性肺疾病]病史[具体年数]年，平时间断咳嗽、咳痰，活动后气促。此次于[起病时间，如5天前]因[诱因，如受凉、感染等]后出现咳嗽、咳痰加重，痰量增多，呈[脓性痰/粘稠痰]，颜色[黄色/绿色]。呼吸困难明显加重，平地行走或静息状态下即感气促，伴有[喘息、胸闷、口唇发绀等伴随症状]。日常活动严重受限。
治疗转归：
治愈（临床控制）：经支气管扩张剂、糖皮质激素、抗感染（如有感染证据）、氧疗等综合治疗后，患者咳嗽、咳痰、呼吸困难恢复至急性加重前的稳定状态。痰液性质、量恢复正常，静息状态下无喘息、发绀。复查血常规、血气分析恢复正常。 好转：治疗后患者气促症状较急性期减轻，咳嗽、咳痰有所缓解，痰液较前易咳出。日常活动耐力较急性期改善，但未完全恢复至平素稳定水平。仍需持续使用药物维持治疗。 未愈：经积极治疗后，患者呼吸困难等症状无明显改善，甚至进展为呼吸衰竭，需无创或有创机械通气支持。出现肺源性心脏病、心力衰竭等严重并发症，病情危重。消化系统
一、急性阑尾炎
症状描述：患者于[起病时间，如6小时前]开始出现上腹部或脐周隐痛，后疼痛转移并固定于右下腹，呈持续性钝痛或胀痛，阵发性加剧，难以忍受。疼痛在行走、咳嗽时加重。此次发作伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量少，无咖啡样液。伴食欲减退，有[发热/无畏寒发热]及[腹泻/便秘]。
治疗转归：
治愈：经阑尾切除术治疗后，患者腹痛症状完全消失，体温恢复正常，无恶心、呕吐等不适。切口愈合良好，复查血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常。 好转：经抗生素保守治疗后，患者右下腹疼痛程度减轻，体温下降，恶心、呕吐症状缓解。复查血常规提示感染指标较前下降，但仍存在右下腹轻度深压痛，B超提示阑尾周围渗出较前吸收。 未愈：经保守治疗后，患者腹痛症状无缓解或加重，范围扩大，体温持续升高，甚至出现全腹压痛、反跳痛等腹膜炎体征。复查血常规提示感染指标持续升高，影像学检查提示阑尾脓肿形成或穿孔，需中转手术治疗。二、慢性胃炎
症状描述：患者于[起病时间，如数月或数年前]开始出现上腹部[不适、隐痛、饱胀感]，疼痛无显著节律性，多于[餐后/进食不当后]出现或加重。症状时轻时重，呈慢性经过。伴有[嗳气、反酸、恶心、食欲不振、消化不良等伴随症状]。无放射痛，可因[饮食不节、情绪波动、劳累等]诱发或加重。
治疗转归：
治愈/临床控制：经抑酸、保护胃黏膜、促动力、根除幽门螺杆菌（如阳性）及生活方式调整后，患者上腹部不适、疼痛、饱胀等症状完全消失，无嗳气、反酸等不适，食欲恢复正常。复查胃镜提示黏膜炎症明显消退，充血、水肿消失，幽门螺杆菌检测阴性。 好转：治疗后患者上腹部症状发作频率减少，程度减轻，但仍于饮食不当时偶有[上腹隐痛、饱胀感]。复查胃镜提示黏膜炎症较前改善，但仍存在[局部充血、糜烂或白相增多等描述]。 未愈：经系统治疗后，患者临床症状无明显改善，或反复发作，持续存在上腹部不适、食欲不振等症状。复查胃镜提示胃黏膜炎症无明显变化，或进展为萎缩、肠化，幽门螺杆菌检测仍为阳性（如未成功根除）。妇 科
一、盆腔炎（Pelvic Inflammatory Disease, PID）
症状描述：
患者于[起病时间，如1周前]开始出现下腹部疼痛，呈持续性钝痛，活动或性交后加重，疼痛性质为胀痛或刺痛，可忍受，每次发作持续[数小时至数天]，可自行缓解或服用[药物名称，如抗生素（头孢曲松联合多西环素）]后缓解。此次发作较既往程度加重，发作频率增加，伴发热（体温可达38.5℃）、阴道分泌物增多、异味，及性交痛；分泌物为脓性、量中等，有时带血丝。
治疗转归：
治愈：经规范抗生素治疗（如头孢曲松联合多西环素）及休息后，患者下腹部疼痛症状消失，无发热、阴道分泌物异常等不适，复查盆腔检查提示无压痛、附件区无增厚，实验室检查（如血常规、C反应蛋白）恢复正常，影像学检查（如B超）显示盆腔无积液或脓肿。 好转：治疗后患者下腹部疼痛程度减轻，发作频率减少，阴道分泌物较前改善，复查盆腔检查示压痛减轻，但仍存在轻微下腹不适，B超提示盆腔积液较前减少。 未愈：经治疗后患者下腹部疼痛症状无明显改善，仍有发热、阴道分泌物异常，复查盆腔检查提示压痛明显，附件区增厚，实验室检查异常（如白细胞计数升高），B超显示盆腔积液或脓肿未吸收甚至加重。二、子宫肌瘤（Uterine Fibroids）
症状描述：
患者于[起病时间，如3个月前]开始出现月经量增多、经期延长（从5天延长至10天），呈规律性但量多，伴有下腹部胀痛和压迫感，疼痛性质为钝痛，可忍受，每次月经期持续[7-10天]，可自行缓解或服用[药物名称，如非甾体抗炎药（布洛芬）]后缓解。此次发作较既往月经量进一步增多、疼痛加重，伴尿频、便秘及乏力（提示贫血），无发热或阴道异常出血。
治疗转归：
治愈：经手术治疗（如子宫肌瘤剔除术或子宫切除术）或药物治疗（如GnRH激动剂）后，患者月经量恢复正常，无下腹部疼痛及压迫症状，复查B超提示肌瘤消失，血红蛋白水平恢复正常（贫血纠正）。 好转：治疗后患者月经量减少，疼痛减轻，压迫症状缓解，复查B超示肌瘤缩小（如体积减少50%），但仍存在较小肌瘤（直径<3cm），血红蛋白水平改善但未完全正常。 未愈：经治疗后患者症状无明显改善，月经量仍多，疼痛持续，复查B超提示肌瘤无明显变化或增大（如体积增加），血红蛋白水平低（贫血未纠正），需进一步干预。 来源：现代医院管理研究（转载仅作分享，版权归原作者所有。若有来源标注错误或侵权，请联系我们，我们将及时更正、删除，谢谢！）发布于：上海市永华配资提示：文章来自网络，不代表本站观点。
